前言
在口腔正畸治疗中，如何精准调控牙齿排列与咬合关系，同时兼顾美观与功能，始终是临床关注的焦点。尤其对于前突伴拥挤的病例，其治疗方案的设计不仅需要细致的术前评估，还需在治疗过程中不断优化调整。本文以一位大学生患者为例，探讨如何通过拔除第一前磨牙、固定矫治及舌弓加强支抗等策略，实现咬合与面型的双重改良。该案例展示了在无种植钉辅助的情况下，如何通过精密的矫治技术达到理想的临床效果，为类似病例提供了有价值的参考。
病例背景与诊断分析
该患者为一名大学生，主诉为“上前牙前突伴牙列拥挤，希望改善咬合与面型”。临床检查发现，患者存在明显的上颌前突（突度超过3mm）和牙列拥挤（Ⅰ类错颌），伴随轻微的覆牙合覆盖。面部侧面观显示，下颌位置相对靠前，突面型特征显著。
通过头颅侧位片、模型分析及影像学评估，医生确定了以下关键问题：
- 上颌牙列拥挤，导致前牙前突；
- 下颌位置相对靠前，形成下颌逆旋倾向；
- 支抗稳定性不足，需加强后牙支撑。
基于诊断结果，治疗方案的核心目标为：
- 内收前牙，改善突度；
- 解除拥挤，优化牙列排列；
- 改良面型，协调上下颌关系；
- 在无种植钉辅助的情况下，确保支抗控制与垂直向稳定。
治疗方案设计
针对该病例的特点，医生制定了如下矫治方案：
1. 牙齿拔除策略
选择拔除上下颌四颗第一前磨牙，以释放间隙，实现前牙内收。这一决策基于以下考量：
- 第一前磨牙的拔除能有效减少牙弓长度，为前牙提供足够移动空间；
- 相比第二前磨牙，拔除第一前磨牙对远中牙倾斜的影响较小，有利于维持后牙支抗。
2. 矫治器与支抗强化
采用固定矫治器进行矫治，并实施以下技术强化支抗：
- TPA（Nance弓）：在尖牙区后方放置Nance弓，限制上颌牙弓宽度，防止前牙外翻；
- 舌弓加强支抗：通过舌弓焊接横腭杆，增强后牙区支抗稳定性，确保垂直向控制。
3. 矫治阶段重点
- 前牙内收：利用橡皮筋牵引或滑动技术，将上颌前牙向中线移动；
- 牙列整平：通过牵引力调整牙弓形态，消除拥挤；
- 下颌位置调控：通过下颌逆旋技术，轻度后移下颌，改善覆牙合关系。
4. 附件拔除时机
智齿作为潜在支抗干扰因素，计划在矫治后期择期拔除，避免其对咬合稳定的影响。
治疗过程与效果评估
初期阶段（调节前）
患者牙列拥挤严重，上颌前突明显，下颌位置靠前，符合突面型特征。支抗评估显示，后牙覆盖良好，但存在轻微磨牙倾向，需加强支抗设计。
中期阶段（TPA与舌弓强化）
随着TPA和舌弓的介入，矫治效果逐步显现：
- 支抗控制：舌弓有效限制了上颌牙弓宽度，防止前牙外翻，TPA则稳定了垂直向移动；
- 前牙内收：上颌前牙向中线移动约2mm，突度显著改善；
- 牙列排列：拥挤度大幅降低，覆牙合覆盖比例恢复正常。
远期阶段（3年复诊）
经过3年矫治，患者达到以下临床指标：
- 咬合关系改良：前牙覆牙合覆盖正常，磨牙接触关系良好；
- 面型改善：突面型特征消失，下颌位置轻度后旋，面部协调性增强；
- 支抗稳定性：未使用种植钉的情况下，支抗控制效果优异，未见后牙移位或开合倾向。
关键效果标注
- 突度改善：前突度由3mm降至1mm；
- 牙列整齐度：牙弓形态流畅，拥挤度降至0级；
- 下颌逆旋：下颌平面角轻度下降，覆牙合关系优化。
技术要点与临床启示
本案的成功主要得益于以下技术优势：
- 拔牙间隙的合理利用：通过拔除第一前磨牙，既解决了拥挤问题，又避免了后牙区空间不足；
- 支抗设计的针对性：TPA与舌弓的联合应用，确保了前牙内收时的后牙稳定；
- 下颌逆旋的应用：通过轻度后移下颌，协调了垂直向与突度关系，避免过度开合或覆牙合。
临床启示
- 对于突面型病例，拔除第一前磨牙是有效的间隙来源；
- 在支抗不足的情况下，舌弓和TPA可替代种植钉实现稳定控制；
- 下颌逆旋技术需谨慎应用，避免过度导致咬合干扰。
该病例展示了在无种植钉辅助的情况下，通过精密的矫治计划与支抗强化技术，可有效改善前突伴拥挤的病例。咬合关系与面型的双重改良，证明了该方案的可行性与临床价值。未来类似病例中，可进一步优化支抗设计，结合数字化技术提升矫治精度，为患者提供更高效的解决方案。
